Заявление в государственное учреждение "Белорусский государственный ветеринарный центр" о регистрации (перерегистрации) ветеринарных препаратов, дезинфицирующих, антисептических средств и стандартных образцов действующих веществ (при применении в методах контроля)

Утвержден постановлением Минсельхозпрода от 21.06.2007 N 44



Начальнику Главного управления ветеринарии
с Государственной ветеринарной инспекцией
Министерства сельского хозяйства
и продовольствия Республики Беларусь
__________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зарегистрировать в Республике Беларусь __________________
____________________________________________________________________
              (наименование регистрируемого продукта)
____________________________________________________________________
     1. Заявитель __________________________________________________
                  (юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)
     2. Адрес заявителя, телефон, телефакс и др. ___________________
____________________________________________________________________
     3. Представитель заявителя ____________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество,
____________________________________________________________________
                       адрес, телефон, факс)
     4. Сведения о регистрируемом продукте:
     4.1. международное название ___________________________________
     4.2. торговое название ________________________________________
     4.3. состав ___________________________________________________
     4.4. лекарственная форма ______________________________________
     4.5. упаковка _________________________________________________
     4.6. назначение _______________________________________________
____________________________________________________________________
     4.7.   наличие   патента   (авторского   свидетельства)  страны
производителя на регистрируемый продукт, его номер _________________
____________________________________________________________________
     4.8. разработчик ______________________________________________
                                  (адрес, телефон, факс)
     4.9. изготовитель _____________________________________________
                                  (адрес, телефон, факс)
     Заявитель гарантирует оплату расходов по экспертизе, испытаниям
и регистрации.
     Заявление подано "__" _____________ ____ г.

_________________________________________       ____________________
(занимаемая должность, подпись заявителя)           (И.О.Фамилия)
                        М.П.