Заявление (о включении лиц, заинтересованных в осуществлении деятельности в сфере таможенного дела в качестве таможенного представителя, таможенного перевозчика, владельца склада временного хранения и владельца таможенного склада, соответственно в реестр таможенных представителей, реестр таможенных перевозчиков, реестр владельцев складов временного хранения и реестр владельцев таможенных складов)

Утверждено Указ Президента Республики Беларусь от 18.07.2011 N 319



                                                                       Форма

                                  Председателю Государственного таможенного
                                  комитета Республики Беларусь
                                  _________________________________________
                                              (фамилия, инициалы)
                                  _________________________________________
                                                     (дата)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

___________________________________________________________________________
            (полное наименование юридического лица с указанием
___________________________________________________________________________
                      организационно-правовой формы)
просит рассмотреть возможность включения __________________________________
___________________________________________________________________________
                    (краткое наименование организации)
в реестр __________________________________________________________________
                               (наименование реестра)

                           Сведения о заявителе

___________________________________________________________________________
             (организационно-правовая форма юридического лица)
___________________________________________________________________________
                  (полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
               (сокращенное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
                          (УНП юридического лица)
___________________________________________________________________________
                   (место нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
         (средства связи (телефон, факс, интернет-адрес WEB-сайта
                        и (или) электронной почты)
___________________________________________________________________________
        (перечень обособленных структурных подразделений (филиалов)
    заинтересованного лица, которые планируют осуществлять деятельность
       в сфере таможенного дела, их место нахождения (адрес) и УНП)
___________________________________________________________________________
           (номер счета в белорусских рублях и реквизиты банка,
         в котором он открыт, наименование, место нахождения, УНП)
___________________________________________________________________________
           (номер счета в иностранной валюте и реквизиты банка,
         в котором он открыт, наименование, место нахождения, УНП)

                          Дополнительные сведения

___________________________________________________________________________
      (сумма и способ обеспечения уплаты таможенных пошлин, налогов,
___________________________________________________________________________
          номер, дата и срок действия документов, подтверждающих
     предоставление обеспечения уплаты таможенных пошлин, налогов <*>)
___________________________________________________________________________
 (страховая сумма, номер, дата и срок действия договора страхования <**>)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (фамилия, собственное имя, отчество специалистов по таможенному
            оформлению, принятых в штат заинтересованного лица,
               номера их квалификационных аттестатов <***>)
___________________________________________________________________________
      (место расположения и общая площадь склада временного хранения,
___________________________________________________________________________
                        таможенного склада <****>)

Общее количество листов ________________

Руководитель юридического лица _____________      _________________________
                                 (подпись)           (инициалы, фамилия)
                                  М.П.

     --------------------------------
     <*>  Для лиц, заинтересованных в осуществлении деятельности в качестве
таможенных представителей и (или) таможенных перевозчиков.
     <**> Для лиц, заинтересованных в осуществлении деятельности в качестве
таможенных  представителей,  владельцев складов временного хранения и (или)
владельцев таможенных складов.
     <***>   Для  лиц,  заинтересованных  в  осуществлении  деятельности  в
качестве таможенных представителей.
     <****>  Для  лиц,  заинтересованных  в  осуществлении  деятельности  в
качестве  владельцев  складов  временного  хранения и владельцев таможенных
складов.