Заявление (Форма) (о выдаче, замене, возврате удостоверения тракториста-машиниста)

Утверждено постановлением Совмина от 30.04.2008 N 630



Форма



                                  Начальнику инспекции гостехнадзора
                                  __________________________________
                                            (район, город)
                                  __________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ___________________________________________________________,
        (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
число, месяц, год и место рождения _________________________________
зарегистрирован(а): область ________________________, район _______,
г.___________, ул. ___________, д. ___, кв. _____, тел. ___________,
место работы ______________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность (другие документы, подтверждающие
регистрацию по месту жительства или месту пребывания)_______________
                                                         (серия
____________________________________________________________________
  (при наличии), номер, дата выдачи, наименование государственного
___________________________________________________________________.
    органа, его выдавшего, идентификационный номер (при наличии)
     Прошу     выдать,     заменить,     возвратить    удостоверение
тракториста-машиниста   категории   _____________,  выдать  дубликат
удостоверения  тракториста-машиниста,  временное разрешение, талон к
удостоверению тракториста-машиниста  (нужное  подчеркнуть)  в  связи
____________________________________________________________________
                         (указать причину)
____________________________________________________________________
     Прилагаются следующие документы:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

___ ____________ _____ г.                   ________________________
                                               (подпись заявителя)
____________________________________________________________________
Служебные отметки инспекции гостехнадзора:
Выданы: удостоверение тракториста-машиниста серии ____ N __________
талон к удостоверению тракториста-машиниста серии ____ N __________
временное разрешение серии ______ N ____________

___ ____________ _____ г.              _____________________________
                                       (подпись, фамилия инспектора)


Опубликовано в рубрике: Заявление, Совмин, Транспорт, Экономика