Заявление (Форма) (на оказание государственными учреждениями социального обслуживания социальных услуг)

Утверждено постановлением Минтруда и соцзащиты от 26.01.2013 N 11



                                Руководителю ______________________________
                                                 (полное наименование
                                ___________________________________________
                                    учреждения социального обслуживания)
                                ___________________________________________
                                      (фамилия и инициалы руководителя)
                                ___________________________________________
                                    (фамилия, собственное имя, отчество
                                             (если таковое имеется)
                                ___________________________________________
                                гражданина или его законного представителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу оказать (оказывать) ____________________________________________
                                      (фамилия и инициалы гражданина)
проживающему по адресу: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
социальные услуги _________________________________________________________
                                  (вид социальных услуг)
___________________________________________________________________________
                     (форма социального обслуживания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     Сведения о совместно проживающих родственниках _______________________
                                                        (заполняется
___________________________________________________________________________
                              при их наличии)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     С  правилами  поведения  граждан  (внутреннего распорядка) и условиями
предоставления социальных услуг ознакомлен(а).
     Об  изменении  в  составе  семьи,  места жительства, а также временном
отсутствии обязуюсь своевременно сообщать.
                              _____________________________________________
                              (подпись гражданина (законного представителя)
                                                 ___ ______________ 20__ г.


Опубликовано в рубрике: Заявление, Минтруда