Заявление для выдачи, обмена водительского удостоверения и талона к водительскому удостоверению

Утверждено постановлением Совмина от 04.04.2011 N 441



Форма



Начальнику экзаменационного подразделения _________________________________
Я, ________________________________________________________________________
             (фамилия, собственное имя, отчество на русском языке)
Я, ________________________________________________________________________
           (фамилия, собственное имя, отчество на белорусском языке)
число, месяц, год рождения ________________________________________________
место рождения ____________________________________________________________
               (государство, край, область, город на русском и белорусском
                                           языках)
___________________________________________________________________________
зарегистрирован(а) ________________________________________________________
паспорт (иной документ) серии __________ N ________________________________
выдан _____________________________________________________________________
        (дата выдачи, наименование государственного органа, его выдавшего)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   выдать,   заменить   водительское   удостоверение,   талон   к
водительскому  удостоверению,  выдать дубликат водительского удостоверения,
талона  к  водительскому  удостоверению  (ненужное  зачеркнуть)  в  связи с
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     Водительское удостоверение категории _____ серии ______ N ____________
выдано __ ________________ 20__ г. ________________________________________
                                     (наименование органа, его выдавшего)
Прилагаются следующие документы:
1.   Свидетельство   о  прохождении  подготовки  (переподготовки)  водителя
механического транспортного средства серии _______ N ______________________
2.  Медицинская справка о состоянии здоровья N _________ выдана медицинской
водительской комиссией ________________________________________
                        (название организации здравоохранения)
Дата освидетельствования __ _________ 20__ г.
Срок действия до __ _________ 20__ г.
3. Документы, подтверждающие внесение платы, на сумму _____________________
4. Иные ___________________________________________________________________

__ _____________ 20__ г.                   Подпись заявителя ______________

             СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ ЭКЗАМЕНАЦИОННОГО ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ

Выданы: временное разрешение серии _____ N ____________
        дата выдачи __ ______________ 20__ г.
        водительское удостоверение серии ____ N ___________
        талон к водительскому удостоверению серии ____ N __________
        дата выдачи __ ________________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
    (фамилия, инициалы, подпись сотрудника, принявшего решение о выдаче
                                документа)

Водительское удостоверение получил ________________________________________
                                               (подпись заявителя)
                                              __ __________________ 20__ г.


Опубликовано в рубрике: Заявление, Совмин, Транспорт, Экономика