Заявление для получения лицензии на осуществление розничной торговли алкогольными напитками и (или) табачными изделиями (Образец № 1)

Образец N 1                                                  Мингорисполком

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть документы _______________________________________________
                                    (наименование юридического лица /
                                   Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
для ____________________ лицензии на право осуществления розничной торговли
   (получения, внесения
   изменений, продления)
алкогольными напитками и (или) табачными изделиями.

Формат объекта (наименование (при его наличии)) или форма торговли ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения объекта __________________________________________________
Право пользования ______________ Площадь торгового зала ___________________
Cоставляющие работы и услуги (нужное обозначить V):

     ---
     ¦ ¦ розничная торговля алкогольными напитками
     ---

     ---
     ¦ ¦ розничная торговля табачными изделиями;
     ---
                                                           ---
Продажа алкогольных напитков будет осуществляться в розлив ¦ ¦ (обозначить V)
                                                           ---

    Наименование  и  местонахождение  обособленных подразделений (филиалов)
___________________________________________________________________________

    Местонахождение  юридического  лица  (место  жительства индивидуального
предпринимателя) __________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя юридического лица _____________________________________

Паспортные данные индивидуального предпринимателя _________________________
                                                        (серия, номер,
___________________________________________________________________________
            дата выдачи, наименование государственного органа,
                 выдавшего паспорт или вид на жительство)

    Контактные телефоны ___________________________________________________

    Банковские реквизиты __________________________________________________
                                (наименование банка, код, расчетный счет)

    Наименование  и  адрес  налогового  органа  по месту постановки на учет
___________________________________________________________________________

    УНП ___________________

    Лицензиат  и  его деятельность соответствуют установленным лицензионным
требованиям и условиям.

    Сведения,  изложенные  в  заявлении  и  прилагаемых  к нему документах,
достоверны.

"__" ___________ 20__ г.                            Подпись
                                                     М.П.