Представление на продление срока действия свидетельства летчика-наблюдателя

Утверждено постановлением Минтранса от 31.05.2011 N 36



                               ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
       на продление срока действия свидетельства летчика-наблюдателя

___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
Занимаемая должность __________ Место работы ______________________________
Тип ВС __________ класс _________________ ГА присвоен _____________________
                         (специальность)                (кем, дата, номер
___________________________________________________________________________
                          протокола или приказа)
Свидетельство: серия _____ N _____________ талон нарушений N ______________
Дата рождения "__" _________ ___ г. Образование общее _____________________
по специальности: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (наименование учреждения образования, курсов, дата окончания обучения)
Дата прохождения периодической подготовки по специальности: "__" __________
20__ г.
Стаж работы без  парашютистов  и  десантников-пожарных  на  лесоавиационных
работах _____________________ лет.
Стаж работы с парашютистами  и  десантниками-пожарными  на  лесоавиационных
работах _____________________ лет.
Признан ВЛЭК годным к летной работе до "__" __________________ 20__ г.
Производственный налет _______________ ч.
Летная проверка в  визуальном  полете  с  применением  общих  и  простейших
радиотехнических средств __________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (дата, количество полетов, время, оценка, проверяющий)
Наличие авиационных происшествий (по личной вине) _________________________
___________________________________________________________________________
      (дата, тип ВС, характер, налет после авиационного происшествия)
Достоверность данных заверяю ______________________________________________
                               (должность непосредственного начальника,
                                     подпись, инициалы, фамилия)
                                       М.П.
"__" _______________ 20__ г.

                                ЛИСТ ОЦЕНОК
       на продление срока действия свидетельства летчика-наблюдателя

---------------------------------------------------------------------------
¦                                       ¦       ¦ Фамилия и  ¦   Дата и   ¦
¦        Наименование дисциплин         ¦Оценка ¦  инициалы  ¦  подпись   ¦
¦                                       ¦       ¦проверяющего¦проверяющего¦
+---------------------------------------+-------+------------+------------+
¦1. Руководящие документы,              ¦       ¦            ¦            ¦
¦регламентирующие выполнение и          ¦       ¦            ¦            ¦
¦безопасность полетов при проведении    ¦       ¦            ¦            ¦
¦лесоохранных работ                     ¦       ¦            ¦            ¦
¦                                       ¦       ¦            ¦            ¦
¦2. Самолетовождение                    ¦       ¦            ¦            ¦
¦                                       ¦       ¦            ¦            ¦
¦3. Авиационная метеорология            ¦       ¦            ¦            ¦
¦                                       ¦       ¦            ¦            ¦
¦4. Основные летно-технические          ¦       ¦            ¦            ¦
¦характеристики ВС, приборов,           ¦       ¦            ¦            ¦
¦радиооборудования, электрооборудования ¦       ¦            ¦            ¦
¦и их летная эксплуатация               ¦       ¦            ¦            ¦
¦                                       ¦       ¦            ¦            ¦
¦5. Парашютно-десантная подготовка и    ¦       ¦            ¦            ¦
¦аварийно-спасательные средства         ¦       ¦            ¦            ¦
¦                                       ¦       ¦            ¦            ¦
¦6. Охрана лесов от пожаров             ¦       ¦            ¦            ¦
¦                                       ¦       ¦            ¦            ¦
¦7. Основные летно-технические          ¦       ¦            ¦            ¦
¦характеристики средств пожаротушения,  ¦       ¦            ¦            ¦
¦радиосвязи и специальной аппаратуры    ¦       ¦            ¦            ¦
----------------------------------------+-------+------------+-------------

Председатель МКК __________________________________________________________
                                (подпись, инициалы, фамилия)
                                  М.П.
"__" ________________ 20__ г.

                                  РЕШЕНИЕ
                          ДЕПАРТАМЕНТА ПО АВИАЦИИ

Продлить срок действия свидетельства до "__" _________ 20__ г.
Начальник _________________________________________________________________
                            (подпись, инициалы, фамилия)
                                  М.П.