Анкета-заявление о выдаче (обмене) национального удостоверения личности моряка

Утверждена постановлением Минтранса от 12.09.2008 N 96



-----------------                                            --------------
¦Регистрационный¦                                            ¦ Место для  ¦
¦     номер     ¦                                            ¦ фотографии ¦
-----------------                                            --------------
                                                              М.П.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
       на выдачу (обмен) национального удостоверения личности моряка
                            Республики Беларусь

1. Фамилия, собственное имя, отчество _____________________________________
                                         (если фамилия, собственное имя,
___________________________________________________________________________
           отчество изменялись, укажите их, когда и где меняли)
2. Число, месяц, год рождения _________________________ 3. Пол ____________
4. Место рождения _________________________________________________________
                         (республика, край, область, населенный пункт)
5. Регистрация по месту жительства ________________________________________
                                      (индекс, республика, край, область)
___________________________________________________________________________
         (населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)
6.  Данные документа, удостоверяющего личность (серия (при наличии), номер,
дата   выдачи,   наименование   государственного   органа,  его  выдавшего,
идентификационный номер (при наличии) _____________________________________
___________________________________________________________________________
7. Гражданство ____________________________________________________________
8. Получение (обмен) национального удостоверения личности моряка Республики
Беларусь  -  первичное,  взамен  использованного, испорченного, утраченного
(нужное подчеркнуть).
9. Обмен национального удостоверения личности моряка Республики Беларусь
серии __________ номер ___________________ выдан "__" ____________ ____ г.
___________________________________________________________________________
                            (указать, кем выдан)
10. Сведения о детях, не достигших восемнадцатилетнего возраста:

---------------------------------------------------------------------------
¦   Фамилия, собственное имя, отчество    ¦     Дата и место рождения     ¦
+-----------------------------------------+-------------------------------+
¦                                         ¦                               ¦

11.  Выполняемая  работа  с  начала  трудовой деятельности (включая учебу в
учебных  заведениях, службу в армии, работу, учебу, стажировку за границей)
за  последние  10  лет  (при получении удостоверения), за 5 лет (при обмене
удостоверения)  согласно трудовой книжке или другим подтверждающим трудовую
деятельность документам:

---------------------------------------------------------------------------
¦         Месяц и год          ¦Должность и место¦Местонахождение (адрес) ¦
+------------------------------+   работы без    ¦предприятия, учреждения,¦
¦    поступления     ¦  ухода  ¦   сокращений    ¦    организации, в/ч    ¦
+--------------------+---------+-----------------+------------------------+
¦                    ¦         ¦                 ¦                        ¦

Сведения, указанные в заявлении, сверены с подтверждающими документами.

______________________             ________________________________________
        (дата)                       (подпись, фамилия должностного лица,
                                                   телефон)
                                      М.П.

     Мне  известно,  что заведомо ложные сведения в заявлении могут повлечь
отказ   в  выдаче  (обмене)  национального  удостоверения  личности  моряка
Республики Беларусь.

______________________                       ______________________________
        (дата)                                    (подпись заявителя)
____________________________________
      (дата приема документов)
____________________________________
(подпись, фамилия должностного лица)

Серия и номер выданного (обмененного) удостоверения _______________________
________________________
 (дата выдачи (обмена)