Анкета (для прохождения аттестации антикризисному управляющему при банкротстве банка)

Утверждена постановлением Правления Нацбанка от 22.12.2012 N 692

Форма



                                  АНКЕТА

1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) <*> __________
___________________________________________________________________________
2. Год, число, месяц и место рождения _____________________________________
___________________________________________________________________________
3. Гражданство <**> _______________________________________________________
4. Место жительства _______________________________________________________
домашний телефон ______________________ мобильный телефон _________________
факс ________________________________ e-mail ______________________________
5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
                                          (серия (при наличии) и номер
___________________________________________________________________________
      документа, удостоверяющего личность, дата выдачи, наименование
                  государственного органа, его выдавшего)
__________________________________________________________________________
6.   Образование  (какое  учебное  заведение  (заведения)  окончено,  время
обучения,  специальность,  квалификация,  номер  документа  (документов)  о
высшем образовании) _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
7.  Ученая  степень,  ученое звание, когда присвоены, номер подтверждающего
документа (документов) ____________________________________________________
8. Стаж работы ____________________________________________________________
9.  Место  работы  и  занимаемая  должность  на  момент  заполнения  анкеты
___________________________________________________________________________
10. Наличие непогашенной или неснятой судимости ___________________________
11.   Дополнительные   сведения  (переподготовка,  повышение  квалификации,
государственные награды, другая информация, которую аттестуемое лицо желает
сообщить о себе) __________________________________________________________

__ __________ 20__ г.      ________________      __________________________
                               (подпись)             (инициалы, фамилия)

     --------------------------------
     <*>  Если изменяли фамилию, собственное имя или отчество (если таковое
имеется), указать их, а также когда, где и по какой причине изменяли.
     <**>  Если  изменяли  гражданство,  указать,  когда и по какой причине
изменяли.