Акт о появлении на работе в нетрезвом состоянии



Наименование организации

АКТ
________________ N _______________

Место составления

О появлении на работе
в нетрезвом состоянии

Составлен комиссией:
     _______________________________________________________________
                      (должность, инициалы, фамилия)
     _______________________________________________________________
                      (должность, инициалы, фамилия)
     _______________________________________________________________
                      (должность, инициалы, фамилия)

     Настоящий акт составлен о нижеследующем:
"__" ____ 20__  г.  в ___ ч __ мин _________________________________
                                   (фамилия, имя, отчество работника
____________________________________________________________________
наименование должности, наименование структурного подразделения
появился в нетрезвом состоянии на работе ___________________________
                                               (место работы)
У ____________________________________ наблюдались следующие внешние
             (Ф.И.О.)
признаки алкогольного опьянения <*>:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
     Факт нахождения _______________________________________________
                                           (Ф.И.О.)
в    нетрезвом   состоянии   подтвердить   медицинским   заключением
невозможно, поскольку_______________________________________________
                                          (Ф.И.О.)
отказался   пройти   медицинское   освидетельствование   на  предмет
обнаружения алкоголя в крови.

Члены комиссии: _________________________________
                  (подпись, расшифровка подписи)
                _________________________________
                  (подпись, расшифровка подписи)
                _________________________________
                  (подпись, расшифровка подписи)

     От подписи отказался __________________________________________
                                          (Ф.И.О.)
     В случае отказа ______________________________________________,
                                          (Ф.И.О.)
на  которого  составляется   данный   акт,  от подписания акта после
отметки  об  этом   составитель   акта  и  присутствующие  свидетели
расписываются еще раз.


--------------------------------

<*> Основными признаками алкогольного опьянения являются: запах алкоголя в выдыхаемом воздухе, нарушение координации движений, неустойчивость, шаткая походка, агрессивность и др.



Опубликовано в рубрике: Акт, Труд